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お客様が初めてこられた時に以下の事をお伺いします
来院時は健康保険証とお薬手帳をわすれずに

 


基本情報

  • お名前

  • 性別

  • 年齢

  • 生年月日

  • ご住所

  • お電話番号


あなたの症状を○で囲んでください

  • 頭を打った/頭にケガを負った

  • 頭が痛い/頭が重い

  • めまいがする/頭がふらふらする

  • 手足の麻痺/手足が動きにくい/手足に力が入らない

  • 手がふるえる

  • 言葉が話しにくい/呂律がまわりにくい/発音がおかしい

  • ものおぼえが悪くなった/おかしな行動・言動がある

  • 意識がなくなることがある/記憶がなくなることがある

  • ケイレンをおこした/ひきつけをおこした

  • その他

 

 

 


 

あなたの症状を○で囲み、
治療を受けた(受けている)病院名を
教えてください。

  • 高血圧
  • 糖尿病
  • 高脂血症
  • 心臓病
  • 肝臓病
  • 腎臓病
  • 脳卒中
  • アレルギー
  • その他

現在定期的に服用している
薬がありますか?


現在妊娠中、もしくは妊娠している
可能性がありますか?

 

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